1- Tesisin Adı veya Ünvanı *:

2- Tesisin Sahibi *:

3- Faaliyet Konusu *:

4- Tesisin Adresi *:

İletişim için telefon numaranız ve eposta adresiniz kullanılacaktır. Telefon numarasınız cep numaranız olmalıdır.

• Telefon *
• E-Posta *

5- Pafta / Ada / Parsel No :

6- Mülkiyet Durumu *:

• Kira (Kira Sözleşmesi)
• Malik (Tapu Sureti#)

7- İşyerinin Kullanım Alanı :

• Açık Alan (m²)
• Kapalı Alan (m²)

8- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvıların depolanması amacıyla bulunacak depoların hacmi ## :

• 1.Depo
• 2.Depo
• 3.Depo
• 4.Depo
• 5.Depo

9- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvılardan depolanmasına izin verilen sınıfı / sınıfları ## :

10- Kayıtlı Olduğu Vergi Dairesi Adı ve Vergi No *:

11- T.C. Kimlik Numarası *:

12- Ustalık Belge No (Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.) :

13- Ticaret Sicil Numarası ve Kayıtlı Olduğu Ticaret Müdürlüğünün Adı (Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.) *:

14- Sınıfı :

• Birinci Sınıf
• İkinci Sınıf
• Üçüncü Sınıf

15- Tesisin Bulunduğu Yer *:

• Endüstri Bölgesi
• Organize Sanayi Bölgesi
• Sanayi Bölgesi
• Sanayi Sitesi
• Yerleşim Yeri
• Diğer

16- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi var mı ? :

• Var
• Yok

17- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin :

• Var
• Yok

18- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor :

• Var
• Yok

19- Çevre izni veya çevre izin ve lisans belgesi :

• Var
• Yok

20- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi :

• Var
• Yok

21- Dosyalarınız (Lütfen 5MB boyutu altında pdf,jpg ya da png formatında dosya yükleyiniz.) *:

• Kira Sözleşmesi
• Vergi Levhası
• Motor Beyanı

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatu verilmesini arz ederim.

• Ad Soyad

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre işlem yapılır.

16, 18 ve 20 sıra no'lu belgelerin ikinci sınıf gayrisıhhi müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhi müesseseler için forma eklenmesi zorunludur.

17 ve 19 sıra no'lu belgeler ikinci sınıf gayrisıhhi müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhi müesseselerden başvuru esnasında istenmeyecektir; ancak söz konusu belgelerin işyerinde bulundurulması zorunludur.

#Tapu bilgilerinin TAKBİS'ten temin edilmesinin mümkün olduğu hallerde tapu sureti istenmez.

##Akaryakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış doğal gaz istasyonu niteliğindeki işyerleri için doldurulacaktır.

Belediyeniz tarafından sunulacak hizmetler karşılığında Belediye Gelirleri Kanununun 97. Maddesi uyarınca, Belediye Meclisi tarafından belirlenen tarife ücretini ödemeyi kabul ediyorum..

• ÜSKÜDAR BELEDİYESİ tarafından bu başvuru formunda yer alan kişisel verilerimin işlenmesi ve korunması ile ilgili aydınlatma metnini okudum ve anladım. Aydınlatma metni ile ilgili detaylı bilgi için tıklayınız.

• ÜSKÜDAR BELEDİYESİ tarafından iletişim (SMS, EPOSTA veya iş bu formda belirtilen iletişim verilerim) verilerimin belediyenin duyurularının iletilmesi amacı ile işlenmesine rıza veriyorum.